注意力不足過動症合併閱讀障礙之孩童：藥物療效之文獻回顧

Children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder and Reading Disability: A Review of the Efficacy of Medication Treatments

Front Psychol. 2016 Jul 5;7:988. doi: 10.3389/fpsyg.2016.00988

Gray C, Climie EA.

【整理：兒心ADHD智庫：陳牧宏醫師】

摘要

閱讀包含多種面向的能力，且對於孩童學習扮演重要角色。高比率的注意力不足過動症孩童合併有閱讀障礙。注意力不足過動症之核心症狀為：注意力不足、過動、衝動控制障礙、和執行功能缺損。在學習過程中，部分注意力不足過動症孩童在文字閱讀和閱讀理解確實有困難，和閱讀障礙的孩童有相似的臨床表現。閱讀困難乃起因於大腦視覺與聽覺處理功能發生障礙，以至於對文字拼音和理解出現困難。然而，對於注意力不足過動症合併閱讀障礙相關藥物治療療效的研究仍相對缺乏。部分研究乃針對此類個案在接受注意力不足過動症藥物治療，包含興奮劑與非興奮劑，對於閱讀功能之影響。本篇文獻回顧將呈現對於過去上述重要課題完整的研究結果。此外亦透過本研究回顧，提出對於未來治療的願景。

關鍵字：注意力不足過動症，閱讀障礙，藥物治療。

引言

        本篇文獻回顧將完整呈現注意力不足過動症合併閱讀障礙其藥物治療療效的研究結果，並對於未來研究提出願景。

閱讀

        對於兒童而言，閱讀能力是發展階段中重要的里程碑，且對於未來的學習成就有重要影響。在學習閱讀過程中，孩童透過字音辨認與字音理解，逐漸進步到文字辨認與文字理解。此外，閱讀的過程亦和語言理解能力、語言表達技巧、和後設語言能力，有明顯相關。所以完整良好的閱讀，需要具備多種語言和學習相關的技巧和能力，和對於使用文字、語意、和文法的知識。而閱讀障礙就是起因於上述發展過程出現困難。

閱讀障礙的孩童，將在文字閱讀正確性、閱讀速度和流暢度、或閱讀理解發生困難，其乃成因於大腦視覺與聽覺處理功能的障礙，且和多種神經發展疾患，包括：注意力不足過動症，發生共病。

注意力不足過動症

        注意力不足過動症之核心症狀為：注意力不足、過動、衝動控制障礙、和執行功能缺損。因為上述缺損，孩童在教室內的行為表現和學業學習，對於孩童都變成困難的挑戰。

注意力不足過動症與執行功能

        Barkley教授對於執行功能的神經心理模型包含：工作記憶(心智功能的操作)、內化性語言(透過執行而表達自我想法)、情緒動機與警覺系統的自我調節、和行為分析與組成(反省自我行為的能力)。大腦前額葉皮質在執行功能扮演重要角色。而注意力不足過動症孩童確實有明顯執行功能障礙。

        研究顯示，注意力不足過動症在八至十五歲之學齡個案，其盛行率約八至二十百分比，而學習障礙約五至十五百分比。其兩者共病率約三成至四成五。所以，兩疾患共同治療是重要的臨床課題。

注意力不足過動症孩童的閱讀挑戰

        閱讀是需要持續專注的複雜行為。在注意力不足過動症孩童身上，因為執行功能的缺損，多種閱讀困難被發現，例如：對文字辨識與解碼的困難、回憶過去文本和預測故事發展的困難、閱讀速度和流暢性的困難、閱讀理解的困難、組織和報告閱讀內容的困難…等。部分研究指出，當閱讀過程長度增加，注意力不足過動症孩童之閱讀困難將越明顯。雖然一些研究也顯示，並非所有注意力不足過動症孩童有上述閱讀相關的困難。

注意力不足過動症合併閱讀障礙的治療

        本文獻回顧研究利用注意力不足過動症、閱讀障礙、藥物治療…等關鍵字，在重要醫學資料庫搜尋1995至2016年近二十年的相關研究。將分述討論如下：

早期對於藥物治療與閱讀障礙的研究

        1980和1990年代的研究，對於閱讀障礙的藥物治療療效多持保留態度。1999年一份綜合1981至1995年研究資料的整合分析研究顯示：興奮劑和學習成效的進步並無顯著相關。一些同時代的研究也顯示，興奮劑並無法增加閱讀障礙的進步。但是近十五年來，越來越多研究顯示，藥物治療對於注意力不足過動症合併閱讀障礙個案的閱讀表現，有所幫忙。未來對此一藥物治療療效趨勢的改變，需要更多研究來驗證。

興奮劑藥物在注意力不足過動症合併閱讀障礙的療效

        雖然興奮劑在注意力不足過動症的治療，已經廣泛被研究，且確認其安全性和療效，但興奮劑對於閱讀障礙的療效，在近幾年才開始研究。興奮劑，譬如：利他能、專思達，可以調節執行功能，增加認知注意力和行為調節能力。研究顯示，約六成之注意力不足過動症合併學習障礙的個案在接受methylphenidate治療後，對注意力不足過動症症狀有進步。更進一步研究顯示，興奮劑對於上述共病個案之閱讀功能，包括：閱讀速度、閱讀量、文字解碼和唸名，亦有改善的效果。上述興奮劑對於閱讀功能改善的效果，被認為是透過興奮劑促進認知注意力和改善執行功能的效果所致。

非興奮劑類藥物在注意力不足過動症合併閱讀障礙的療效

        非興奮劑類藥物，例如：atomoxetine，對於注意力不足過動症合併閱讀障礙的治療效果亦有研究證實。研究顯示，atomoxetine對於共病個案的注意力不足過動症症狀有確實的療效，此外對於閱讀功能，包括：文字解碼和拼音，亦有改善。但閱讀功能的進步和注意力不足過動症症狀的改善僅為輕度正相關，此結果也許暗示：非興奮劑類藥物對閱讀障礙可能有獨立療效。雖然，部分研究也顯示非興奮劑類藥物僅對注意力不足過動症有療效，對於閱讀障礙療效需要更多實證。

未來研究方向

        本文獻回顧研究已部分確認不論興奮劑或非興奮劑藥物對於共病個案其注意力不足過動症症狀和閱讀障礙症狀之療效，雖然確實需要更多臨床研究來驗證上述結果。閱讀障礙的改善也許是因為藥物促進執行功能進步。過去研究在方法學上，包括：閱讀功能或障礙的量測、注意力不足過動症症狀的量測，皆有所不同。更大規模的雙盲隨機研究，和更一致性的方法學，才能更增加研究結果的信效度。除了藥物研究外，對於閱讀策略調整和行為治療對於共病個案的閱讀功能效果研究亦非常缺乏，也需要未來更進一步了解。

結論

        閱讀包含多種面向的能力，且對於孩童學習扮演重要角色。對於注意力不足過動症合併閱讀障礙之孩童，閱讀困難確實為其核心症狀。對於這些有閱讀困難風險的孩童，確保他們能有足夠的機會獲得更好的閱讀能力，乃是治療的重點。透過實證研究結果給予適當的藥物介入，改善注意力不足過動症和閱讀障礙症狀，這些孩童的學習功能將被保護和支持。