過去醫師在提供醫療建議時，主要的依據來自參考書和老師的經驗傳承，但慢慢出現一些問題：參考書更新速度較慢，有時趕不上現時的醫療需求；老師的經驗傳承有時會過於個人化，難以應用在一般病人。

於是1992 年加拿大 McMaster 大學研究團隊首次揭櫫實證醫學 (Evidence-Based Medicine, EBM) 此一醫學教育典範的理念，提供資訊給臨床照護提供者，如何將研究證據應用至臨床照護上。

在國內，經由衛福部的推廣，現在有台灣實證醫學學會[1]，有實證醫學知識網[2]，每年有醫療品質獎「實證醫學類」競賽，每個醫學中心都有實證醫學中心，醫學系學生要學會如何應用實證醫學資料庫。實證醫學能讓臨床照護提供者能依循已被最多研究證明是有益於病患的證據，提供醫療照護，避免個人偏見造成負面影響。

在眾多健康照護研究中，依據對某種治療方式的研究數目多寡、研究設計、研究品質等條件，分為五等級的實證證據[3]，數量如金字塔般，現有越高等級的實證研究越稀少。第一等級是例如電腦化決策支持的”System”，指的是過去研究對於某種治療方式已經證據充分到已成定論、由電腦來提供該醫療建議即可，但臨床上極少有哪一種治療模式能有此等級的支持；第二級是實證證據為基礎組成的資料庫，例如UpToDate、DynaMed；第三級實證證據為基礎組成的期刊摘要，例如ACP Journal Club；第四等級是系統回顧，最低的是一般在PubMed查到的研究文章。

注意力不足過動症(也就是ADHD)的治療藥物，從最基本的實證醫學角度來看，實證支持等級為何?

以”ADHD, methylphenidate, atomoxetine”為關鍵字輸入UpToDate，就有”Pharmacology of drugs used to treat attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents”(作者Kevin R Krull)這篇文章整理從過去到現在以雙盲、隨機分派方式進行methylphenidate (為了讓非精神醫學的人了解，也寫出在台灣商品名為利他能和專思達)和atomoxetine (在台灣商品名為思銳)用於治療ADHD效果之研究結果，並且定時更新(這是UpToDate這些實證研究資料庫的特點，會不斷地依據新的研究資料進行更新)。結果支持：這兩類藥物對於ADHD的治療具有顯著療效[4]。

同樣的，如果在DynaMed上尋找，也有整理資料，支持methylphenidate (在台灣商品名為利他能和專思達)用於治療ADHD具有中等(level 2 [mid-level] evidence)等級證據之療效。

所以，ADHD的藥物治療效果受到實證醫學等級極高的實證證據支持。

兒心醫師都知道：告訴家長說「你的孩子不必吃藥」，遠比建議「你的孩子可能需要藥物協助」要簡單多了。醫師說「你的孩子不必吃藥」，大家皆大歡喜，那為何醫師還是對於有需要的孩子建議服藥呢?

這是因為：讓孩子接受到最大可能的幫助，那不是醫師的天職嗎?如果實證醫學證據顯示藥物可幫上孩子，那對於正受ADHD困擾、又考慮ADHD造成的長期障礙又沒有服藥禁忌的孩子，卻還不給予藥物治療，那這位醫師還有資格當醫師嗎?

有人說ADHD治療藥物副作用嚴重，不應該使用?

在UpToDate的”Pharmacology of drugs used to treat attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents”這篇文章完整整理methylphenidate (在台灣商品名為利他能和專思達)和atomoxetine (在台灣商品名為思銳)可能出現的副作用和處理方式，且明白地指出：這些副作用可在監測和處理下獲得預防和改善[4]。如果孩子吃了這些藥物有副作用的話，那代表他的體質暫時不適合，專業醫師會幫他停藥、減劑量、或是換藥，這和治療其他疾病的藥物調整原則是一樣的。如果因為有極少數孩子吃了藥可能出現一些可處理的副作用反應，就說其他孩子連試都不應該試，阻止所有孩子接受到藥物可能的幫忙，這樣的主張是非常不合理。

有人說：讓小孩子吃的藥，怎麼可以有副作用?連一點副作用都不可以有！

如果這樣的話，那就不該開任何藥物給小孩子，不該幫小孩子打預防針。因為沒有任何一個藥物或預防針對小孩子來說是完全沒有副作用。

想想：每年都有嬰兒在打完預防針後死亡，多麼可怕！

任何政府核可的藥物，都有它的好處，也有服用它可能出現的風險，不能因此汙名化這些治療藥物。

ADHD治療藥物已經在世界上使用幾十年了，如果真像反專業治療的人士所說那麼恐怖、具傷害性，那美國、歐洲和其他世界各國政府早就將這些藥物禁止使用了，但事實上，幾乎全世界各國都是核准這些藥物使用在治療ADHD孩子的。

要不要吃藥，吃藥後的效果，這應該由孩子、家長、老師、看診醫師一起討論，如果醫師建議用藥，但家長和孩子懷疑其必要性，可以尋求第二、第三、第四…專業精神醫療的意見。

如果反專業治療的人士和民意代表傷害孩子和家長接受醫療協助的權利，不只是我們這些長期診療ADHD孩子的醫師，不能接受，醫療行政單位也不應漠視這造成的傷害，誰要來承擔不治療的後果?

1. https://www.tebma.org.tw/index/newsDetail?id=1

2. http://imohw.tmu.edu.tw/

3. Brian Haynes, R. Evid Based Med 2006;11:162-164

4. http://www.uptodate.com/contents/pharmacology-of-drugs-used-to-treat-attention-deficit-hyperactivity-disorder-in-children-and-adolescents

顏正芳

2016/05